Лукавые цифры: так ли успешно снижается смертность в России?
Ирина Лебедева
 2 декабря 2014 года Президентом Российской Федерации подписан Федеральный закон «О нормативе финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, на 2015 год». Федеральный закон принят Государственной Думой 21 ноября и одобрен Советом Федерации 26 ноября 2014 года. Указанный документ подготовлен во исполнение Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», согласно которому норматив финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, устанавливается ежегодно федеральным законом, принимаемым одновременно с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий финансовый год и на плановый период. В 2014 году норматив финансовых затрат установлен Федеральным законом от 21 декабря 2013 г. № 355-ФЗ «О нормативе финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, на 2014 год» и составляет 671 рубль. Федеральным законом указанный норматив финансовых затрат на 2015 год устанавливается в размере 707 рублей.
04 декабря текущего года Владимир Путин обратился к Федеральному Собранию с ежегодным Посланием. В своем послании Президент затронул вопросы здравоохранения.
«Что касается системы здравоохранения, то в течение следующего года здесь необходимо завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев. У нас давно об этом говорится, мы давно этим занимаемся, но по-настоящему страховая медицина так и не заработала. Важно, чтобы работа здравоохранения по страховым принципам была понятна и гражданам, и самим медицинским работникам. Мы должны сформировать централизованную систему государственного контроля за качеством работы медицинских организаций с соответствующими полномочиями и рычагами. Прошу Правительство обеспечить внедрение необходимых изменений в законодательство."
Заглянув в Устав ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, узнаем кое-что о принципах, являющихся основными для счастья, гармоничных отношений между всеми народами и для их безопасности.
Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов.
Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.
Здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц и государств.
Достижения любого государства в области улучшения и охраны здоровья представляют ценность для всех.
По мнению функционеров от медицины, в этой области у нас в стране все успешно.
Так ли это? Эффективно ли наше здравоохранение?
Такой вопрос 11 декабря 2014 г. после заседания круглого стола, тема «Лукавые цифры: так ли успешно снижается смертность в России?» был поставлен мною перед независимыми экспертами, российскими специалистами в области медицины Н.Кравченко и А.Рагозиным. Ответ таков.
«Суть разменявших уже третий десяток лет реформ здравоохранения России – попытка заменить т.н. «бюджетную» («социальную») модель финансирования здравоохранения (суть которой - прямое бюджетное финансирование единой национальной сети лечебно-профилактических учреждений/ЛПУ, ответственной за организацию и оказание медицинской помощи населению по всей территории страны), в пользу «страховой» («рыночной») модели, предусматривающей использование страховых посредников для оплаты каждого обращения за помощью в автономные, конкурирующие друг с другом, ответственные за свое финансовое состояние ЛПУ, обслуживающие «свою» территорию. Обществу были навязаны ожидания, что пришедшие на смену централизованному управлению отраслью рыночные механизмы (и прежде всего конкуренция) помогут повысить эффективность расходов на медицинскую помощь, улучшить её доступность и качество за счет привлечения частных инвестиций, модернизации медицинской инфраструктуры и роста зарплат медработников.
Однако за более чем 20 лет реформ ни одна из этих целей достигнута не была – хуже того, россияне столкнулись с новыми, незнакомыми для «советской» медицины проблемами. С одной стороны, расходы на здравоохранение ощутимо выросли: СССР расходовал 2,7-3% ВВП (и население практически не платило за медицинскую помощь), общие расходы России на здравоохранение (государство + население) в 2010 году достигли 5,1% ВВП(на самом деле данный показатель выше, поскольку не учитывает ряд расходов - например, на «ведомственную» медицину; расходы населения на взятки врачам и лечение за рубежом, и пр.). С другой стороны - по данным опросов лишь 22% россиян считают, что им доступна качественная медицинская помощь (при этом в число опрашиваемых могли входить и те, кому доступна ведомственная и коммерческая медицина, а также ДМС). Общее число ЛПУ по сравнению с СССР сократилось примерно в 1,5 раза, прежде всего в сельской местности и небольших городах, в результате населению многих территорий становятся недоступны даже простые виды медицинской помощи, в том числе такие жизненно важные, как скорая помощь и родовспоможение. Отставание зарплат медиков от работников других отраслей достигло невиданных для СССР размеров и потребовало личного вмешательства руководителей страны.
Почему же страховая (рыночная) модель не сработала в России так, как это имеет место во многих развитых странах? Представляется, что авторы реформ не учли тот факт, что используемая страной модель финансирования медицинской помощи должна соответствовать реалии её территориального, демографического, экономического, политического и культурного развития. Соответственно, при использовании в российских условиях подходов, успешно работающих в ряде стран Западной Европы, получается так, как в русской пословице: «гладко было на бумаге, да забыли про овраги».
На всякого мудреца довольно простоты – давайте разберемся. Поскольку базовая потребность населения – медицинские услуги, а не страхование, а конкуренция между страховыми посредниками в условиях ОМС (обязательный характер страхования, единый тариф, единый объем покрытия и пр.) весьма условна, то ключевой инструмент эффективности страховой модели - рыночная конкуренция между ЛПУ. Однако рынок медицинских услуг (любой страны) имеет специфику, которая серьёзно ограничивает конкуренцию:
-неэластичность, неравномерность и сезонность спроса, невозможность отложенного спроса на большинство медицинских услуг;
-жёсткая привязка оказания услуг к территории проживания потребителей;
-целесообразность рыночных инвестиций в ЛПУ напрямую зависит от демографии обслуживаемой территории («деньги следуют за пациентами» - приоритет обращаемости над доступностью);
- сомнительная эффективность попыток стандартизации медицинских услуг, во всяком случае, на данном этапе развития медицинской науки: вероятностный характер эффективности; индивидуальный характер каждого случая лечения; невозможность «слепого» использования при лечении конкретного пациента статистических закономерностей, выявленных при массовых клинических исследованиях; ремесленный характер труда лечащих врачей (в том числе большая доля уникального ручного труда); решающая роль субъективного фактора в оценке потребителями качества услуги, и т.д.);
- «естественный монополизм» наиболее востребованных населением многопрофильных ЛПУ (исключительно высокая капиталоёмкость, уникальность ключевых специалистов, высокие постоянные издержки, очень длительный срок окупаемости инвестиций, сложность доступа к рынку – лицензирование, аккредитация, сертификация и пр.).
Поэтому появление и эффективность реальной рыночной конкуренции между ЛПУ требует целого комплекса условий:
1. Принцип «деньги следуют за пациентом» требует для обеспечения общедоступности медицинской помощи хорошего развития территории страны: высокая плотность населения, равномерность его расселения (обычно обратно пропорциональна размеру территории страны); развитая транспортная система; эффективная сеть городов (проживание основной части населения в городских агломерациях и/или высокая доля т.н. «эффективных» городов с населением 100 тыс. человек и более, чья демография и экономика позволяют рассчитывать на рыночное развитие медицинской инфраструктуры; небольшие расстояния между соседними городами, что обеспечивает доступность для сельского населения ЛПУ «своего» города и возможность населения пользоваться ЛПУ соседних территорий.
2. Высокий уровень производства (чем выше платежеспособность населения, работодателей и государства, тем привлекательнее и доступнее рыночные инвестиции в медицинскую инфраструктуру) и/или благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных (5-10 лет и более) инвестиций, что обусловлено масштабом и длительным сроком окупаемости инвестиций в многопрофильные ЛПУ.
3. Для стран с большой территорией - высокая доля налогов, остающихся в распоряжении региональных правительств и/или муниципалитетов (наиболее заинтересованных инвесторов в медицинскую инфраструктуру своих территорий).
4. Жёсткое государственное регулирование рынка медицинских услуг, прежде всего антимонопольный контроль сделок слияний и поглощений «по вертикали и горизонтали», обоснованности тарифов, ограничение маржинальности бизнеса и гонораров врачей.
5. Зрелость «общества потребления», в т.ч. высокая культура потребления социальных услуг - осознание населением своих прав как потребителя социальных услуг, умение пользоваться этими правами, эффективная система защиты прав потребителей.
Анализ доступной статистики показывает, что все без исключения страны с высокой эффективностью страхового финансирования здравоохранения, входящие в TOP-30 мирового рейтинга национальных систем здравоохранения, разработанного агентством BLOOMBERG на основе интегральной оценки данных ВОЗ, Всемирного Банка и ООН характеризуются небольшой, достаточно равномерно заселенной территорией; высокой плотностью населения, основная часть которого проживает в городских агломерациях и/или в городах, расположенных близко друг от друга (в Западной Европе среднее расстояние между городами колеблется от 7-8 до 10-15 км); высокими показателями ВВП и/или инвестиционной привлекательности; развитым «обществом потребления»; активной политикой государства в регулировании рынка медицинских услуг и высокоразвитой транспортной системой. Несколько выделяются из этой группы Чили и Коста-Рика: относительно невысокий ВВП, низкая средняя плотность дорожной сети и не далекое от зрелости «общество потребления» этих стран компенсируется высокой инвестиционной привлекательностью их быстро растущих экономик, относительно небольшими размерами Коста-Рики и компактным проживанием 90% населения Чили в центральных районах страны, а также очень молодым населением (средний возраст населения Чили - 32,8, Коста-Рики - 29,2 лет). С другой стороны, пример США наглядно демонстрирует тот факт, что ухудшение хотя бы нескольких из вышеуказанных условий влечет ощутимое падение эффективности страховой (рыночной) модели. Как известно, США – страна с наиболее инновационной, технологически передовой и «стандартизированной» медициной в мире, с мощной экономикой, привлекательным инвестиционным климатом и отличными дорогами, но - с огромной, неравномерно заселенной территорией (плотность населения колеблется от 200-300 чел./км2 и более до 2 чел./км2 и менее; есть как огромные городские агломерации, так и расстояния между соседними городами в сотни километров), и очень высокой свободой рыночных отношений в медицинском секторе. Результат – США расходует в 2-3 раза больше стран-лидеров по эффективности страхового здравоохранения, и при этом занимает скромное 33 место в рейтинге Bloomberg и не может решить проблему низкой доступности медицинской помощи для 46 млн. американцев, не имеющих медицинской страховки, около 50 тысяч человек из которых ежегодно умирает из-за недоступности своевременной и соответствующей помощи.
Анализ приведенных данных показывает бесперспективность многолетних надежд на эффективность страховой модели в России (тем более – об использовании опыта Нидерландов, Франции и Бельгии, стран с т.н. конкурентной моделью обязательного медицинского страхования) – в нашей стране сейчас нет ни одного условия появления реальной рыночной конкуренции между ЛПУ:
1. Очень низкая плотность населения (8 чел/кв.км) вкупе с огромной, крайне неравномерно заселенной территорией
2. Слаборазвитая, малоэффективная сеть городов (среднее расстояние между соседними городами в европейской части России 40-50 км, в восточной её части - 150-300 км) целевых вложений в неспособное финансироваться по страховому принципу (оплата обращений) здравоохранение села и небольших городов, составляющих основу городской сети России (городов с населением от 100 тысяч жителей и более по итогам переписи 2010 года всего 164, и налицо тенденция к сокращению числа таких городов - в 2002 году их было 167)
3. Неразвитость дорожной сети (плотность дорожной сети с твердым покрытием всего лишь 0,05 км/км2) вкупе с её кошмарным состоянием и неэффективным трафиком, который серьёзно ограничивает рыночную конкуренцию между ЛПУ даже в Москве, перенасыщенной медицинской инфраструктурой.
Г) Низкий уровень производства и скромный ВВП, как результат – низкая платёжеспособность как населения и корпораций, так и системы ОМС.
Д) Централизованная налоговая система России серьёзно ограничивает возможности субъектов Федерации и муниципалитетов для инвестиций в медицинскую инфраструктуру своих территорий.
Е) Низкая инвестиционная привлекательность (в 2012 году 112 место в рейтинге «Doing Business») и не превышающий 2-3 лет средний горизонт планирования бизнеса в России, по существу, исключают масштабные частные долгосрочные инвестиции в многопрофильные ЛПУ.
Ж) Незрелость «общества потребления» и низкая культура потребления социальных услуг, обусловленная традицией патерналистского отношения государства к населению.
З) Отсутствие антимонопольного регулирования рынка медицинских услуг России ведет к его монополизации за счет сокращения и/или слияния ЛПУ даже в мегаполисах, где есть объективные условия для конкуренции между ними. Наглядный пример – проведенная с молчаливого согласия ФАС и Минздрава в 2012 году реорганизация ЛПУ г. Москвы, в рамках которой произошло слияние нескольких сотен ранее автономных ЛПУ в несколько десятков амбулаторно-поликлинических объединений.
Поэтому использование страховой модели в России, не располагающей для этого необходимыми объективными условиями, привело к формированию т.н. «бюджетно-страховой» модели (многоканальное финансирование ЛПУ как за счет системы ОМС, так и за счет соответствующего бюджета») – т.е. к вынужденному управленческому компромиссу между взаимоисключающими друг друга непродуманным «кабинетным» политическим требованием перевести здравоохранение на «рыночно-страховые» рельсы, и необходимостью в реальных условиях России сохранить доступность помощи населению. Однако растущая важность финансирования по линии ОМС (жёстко связывающей населенность территорий с целесообразностью расходов на содержание ЛПУ) даже в условиях «бюджетно-страховой» модели привела к стремительному сокращению (ликвидации и слияниям) ЛПУ : о каком развитии конкуренции может идти речь?
Типовой для российской глубинки сценарий: из-за низкой заселенности территории сокращается единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, которые не могут финансироваться «по-страховому» (за счет оплаты обращений); в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье (порочный круг). В небольших и средних городах приводит к сокращению узких специалистов (ограниченный поток обращений делает их содержание невыгодным для ЛПУ) и к простою дорогостоящей аппаратуры. В настоящее время этот процесс свёртывания медицинской инфраструктуры (особенно в сельской местности и небольших городах), парадоксальный в условиях постоянного роста финансирования здравоохранения, ускорен переходом ЛПУ на т.н. одноканальное финансирование через ОМС.
Каковы же могут быть решения для выхода из этого управленческого, рукотворного по своей сути кризиса? Как мировой опыт, так и опыт нашей страны показывает, что единственно возможный путь обеспечить высокую эффективность здравоохранения в странах, не располагающих необходимыми условиями для рыночной конкуренции между ЛПУ – это использование принципов «бюджетной» (социальной) модели финансирования медицинской помощи. Когда-то именно успешное внедрение этой модели в СССР позволило в условиях крайне ограниченных ресурсов создать первую в мире систему общедоступной помощи всему населению, высокая эффективность которой была признана мировым сообществом и чьи принципы были использованы многими развитыми странами, отказавшимся от страховой модели в пользу бюджетной – жаль, что многие россияне не знают об этом.
Любопытный читатель видит, что страны – лидеры по эффективности здравоохранения, имеющие схожие с Россией условия (огромная и/или неравномерно развитая территория со слаборазвитой сетью городов и транспортной системой, низкая плотность населения - Австралия, Канада, Швеция, Норвегия, Новая Зеландия, Финляндия; инвестиционно малопривлекательные и/или страны с невысоким ВВП - Италия, Португалия, Куба) используют адаптированные к местным условиям принципы бюджетной (социальной) модели финансирования медицинской помощи. Подход этих стран понятен – если нет объективных условий для появления реального конкурентного рынка медицинских услуг и соответственно – для эффективности страховой модели финансирования медицинской помощи, то не нужно расходовать средства на имитацию рынка и страхования (как это имеет место в России): основные усилия следует сосредоточить на качественном управлении национальной сетью ЛПУ, поставив главной своей целью обеспечить максимально равную доступность медицинской помощи населению (приоритет доступности медицинской помощи над обращаемостью, т.е. над экономическими факторами). Например, цель системы финансирования здравоохранения Италии – «преодоление территориального неравенства в том, что касается социальных условий и здоровья населения»: очень жаль, что эти принципы, впервые сформулированные и успешно реализованные в нашей стране, ныне забыты в России."
Согласны? Или возразите?
Ирина Лебедева "СМИ и Бизнес"
|
